Συνήθη αντιμικροβιακά φάρμακα που χρησιμοποιούνται σε οδοντικές λοιμώξεις παιδοδοντιατρικών ασθενών κάτω των 12 ετών με προβλήματα υγείας

Χαμπηλομάτη Αθανασία¹, Καραδημητρίου Μαρία-Δέσποινα², Καρασερίδης Κωνσταντίνος³, Τσιάντου Δήμητρα⁴

1. Οδοντίατρος, Μεταπτυχιακή Φοιτήτρια, Τμήμα Έρευνας UIC Βαρκελώνη

2. Οδοντίατρος, Μεταπτυχιακή Φοιτήτρια, Τμήμα Προσθετικής ΑΠΘ

3. Μεταπτυχιακός φοιτητής, Τμήμα Παιδοδοντιατρικής ΑΠΘ

4. Παιδοδοντίατρος

Η συνταγογράφηση αντιμικροβιακών φαρμάκων από τους παιδοδοντιάτρους σε οδοντογενείς λοιμώξεις, διαφοροποιείται σε ασθενείς με προβλήματα υγείας. Η μικροβιολογία μιας οδοντογενούς λοίμωξης μπορεί να επηρεάσει αρνητικά την ανοσολογική ικανότητα ενός ασθενούς με ιατρικά προβλήματα. Για το λόγο αυτό οι καταστάσεις που ενδείκνυται η χορήγηση αντιμικροβιακών φαρμάκων στους ασθενείς αυτούς είναι διαφορετικές. Η σωστή επιλογή του αντιμικροβιακού φαρμάκου, η πιθανή αντίσταση στα αντιμικροβιακά σκευάσματα των ασθενών αυτών, οι αλληλεπιδράσεις μεταξύ των φαρμάκων που λαμβάνει ο ασθενής, σε συνδυασμό με την προσαρμογή της δοσολογίας τους, αποτελούν θέματα που χρήζουν ιδιαίτερης προσοχής από τον παιδοδοντίατρο.

Σκοπός της παρούσας βιβλιογραφικής ανασκόπησης είναι να παρουσιάσει τις ιδιαιτερότητες της χορήγησης αντιμικροβιακών σκευασμάτων σε παιδιατρικούς ασθενείς κάτω των 12 ετών, με προβλήματα υγείας, σε περιπτώσεις οδοντογενών λοιμώξεων.

Λέξεις ευρετηρίου: αντιμικροβιακά, αντιβιοτικά, οδοντογενείς λοιμώξεις, καρδιολογικά προβλήματα, ανοσοκαταστολή, διαβήτης, προβλήματα υγείας, παιδιά, οδοντιατρική.

Common antimicrobial drugs used for dental infections in pediatric patients under 12 years of age with systemic health problems

The prescription of antimicrobial drugs by paediatric dentists for odontogenic infections varies in patients with general health issues. The microbiology of an odontogenic infection can negatively affect the immune competence of a patient with medical problems. For this reason, the indications for administering antimicrobial drugs to these patients are broader. Paediatric dentists should carefully consider the correct choice of antimicrobial drug, the potential resistance to antimicrobial agents in these patients, drug interactions with the patient's medications, along with dosage adjustments.

The aim of this review is to discuss the proper choice of antimicrobial administration and the dosage regimens for patients under 12 years old with general health issues and odontogenic infections.

Keywords: antimicrobials, antibiotics, odontogenic infections, cardiological problems, immunosuppression, diabetes, health issues, children, dentistry.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Στην ιατρική ο όρος αντιβιοτικό (φυσικό παράγωγο μικροοργανισμών που έχει τη δυνατότητα να αναστέλλει την ανάπτυξη άλλων μικροοργανισμών) έχει πλέον αντικατασταθεί με τον όρο αντιμικροβιακό, ο οποίος περιλαμβάνει φυσικές, ημισυνθετικές ή συνθετικές ουσίες, ικανές να αναστέλλουν τον πολλαπλασιασμό των μικροβίων και να τα καταστρέφουν¹.

Τα αντιμικροβιακά μπορούν να κατηγοριοποιηθούν, ανάλογα με το φάσμα των μικροβίων που στοχεύουν σε περιορισμένου, εκτεταμένου και ευρέως φάσματος, ενώ με βάση τον τρόπο που δρουν σε βακτηριοκτόνα και βακτηριοστατικά. Στην καθημερινή κλινική πράξη προτιμώνται τα βακτηριοκτόνα αντιμικροβιακά εκτεταμένου και ευρέως φάσματος^2,3.

Στην οδοντιατρική τα αντιμικροβιακά σκευάσματα, λειτουργούν επικουρικά στην οδοντιατρική θεραπεία και συνταγογραφούνται σε παθολογικές καταστάσεις της στοματικής κοιλότητας (οδοντογενείς λοιμώξεις, νόσους περιοδοντίου, οδοντικούς τραυματισμούς) αλλά και στην πρόληψη διασποράς μικροβίων στον οργανισμό (πχ. πρόληψη ενδοκαρδίτιδας)⁴. Τα πιο ευρέως χρησιμοποιούμενα είναι οι πενικιλλίνες (βακτηριοκτόνα) και οι μακρολίδες και σουλφοναμίδες (βακτηριοστατικά)². Πρέπει να σημειωθεί ότι βακτηριοστατικά φάρμακα δεν συνηθίζεται να χορηγούνται σε ασθενείς με ανοσοκαταστολή καθώς η μειωμένη ανοσολογική απόκριση επηρεάζει αρνητικά την εξουδετέρωση του μικροβιακού φορτίου⁵.

Κατά τη χορήγηση αντιμικροβιακής θεραπείας σε έναν ασθενή με ιατρικά προβλήματα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη οι παρακάτω παράγοντες οι οποίοι τη διαφοροποιούν συγκριτικά με τους υγιείς ασθενείς. Οι παράγοντες αυτοί είναι:

— η μικροβιολογία της οδοντογενούς λοίμωξης και κατ’ επέκταση το φάσμα δράσης του φαρμάκου⁶.

— ο τρόπος χορήγησης, η δοσολογία και η φαρμακοκινητική του φαρμάκου.

— οι ανεπιθύμητες ενέργειες κυρίως από το γαστρεντερικό (ναυτία, διάρροια, εμετός) και οι αλλεργικές αντιδράσεις με πιο συχνή υπαίτια δραστική ουσία την αμοξυκιλλίνη, η οποία όμως αφορά αληθή αλλεργική αντίδραση μόνο στο 1%.

— οι αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα που λαμβάνει ο ασθενής⁷.

— η μικροβιακή αντοχή, ιδίως σε Gram+ μικροοργανισμούς, που πιθανόν να έχει αναπτυχθεί πιο έντονα στους ασθενείς με ιατρικά προβλήματα και ανοσοκαταστολή λόγω της πιο συχνής χορήγησης αντιμικροβιακών σκευασμάτων προφυλακτικά ή θεραπευτικά^1,6.

Οι παράγοντες αυτοί καθιστούν τη χορήγηση των αντιμικροβιακών φαρμάκων σε ασθενείς με προβλήματα γενικής υγείας μία ιδιάζουσα περίπτωση που χρήσει ιδιαίτερης γνώσης και αντιμετώπισης.

Σκοπός της παρούσας βιβλιογραφικής ανασκόπησης είναι να παρουσιάσει τις ιδιαιτερότητες της χορήγησης αντιμικροβιακών σκευασμάτων σε παιδιατρικούς ασθενείς κάτω των 12 ετών, με προβλήματα υγείας, σε περιπτώσεις οδοντογενών λοιμώξεων. Οι περισσότερες πληροφορίες είχαν κοινό παρανομαστή τους όρους «empiric» και «drug of choice» σχετικά με το σχήμα, το σκεύασμα και τη διάρκεια χορήγησης, γεγονός που αποδεικνύει ότι δεν υπάρχει αρκετή τεκμηρίωση σχετικά με τη χορήγηση αντιμικροβιακών ιδίως στις περιπτώσεις οδοντογενών λοιμώξεων.

YΛΙΚΑ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ

Έγινε αναζήτηση στις κατευθυντήριες οδηγίες Ακαδημιών και Εταιρειών σχετικών με την Παιδοδοντιατρική, Ενδοδοντία, Καρδιολογία και διεθνείς σχετικούς φορείς (AAPD:American Academy of Pediatric Dentistry, EAPD:European Academy of Paediatric Dentistry, IAPD:International Association of Pediatric Dentistry, ADA:American Dental Association, NICE:National Institute for Health and Care Excellence, SDCEP:Scottish Dental Clinical Effectiveness Program, AHA:American Heart Association, ΕΕΠΚ:Ελληνική Εταιρεία Παιδιατρικής Καρδιολογίας, WHO:World Health Organization), ώστε να μελετηθούν τόσο οι κατευθυντήριες οδηγίες όσο και η σχετική βιβλιογραφία που παρατίθεται ως πηγή στις οδηγίες αυτές.

ΙΔΙΑΙΤΕΡΟΤΗΤΕΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ

Οι κύριες παράμετροι που απαραίτητα πρέπει να λαμβάνει υπόψη του ο οδοντίατρος στην απόφαση χορήγησης αντιμικροβιακών φαρμάκων παρατίθενται στις παρακάτω ενότητες.

Τρόπος Χορήγησης και Δοσολογία

Η από του στόματος (per os) χορήγηση των αντιμικροβιακών φαρμάκων είναι ο πιο συνήθης και κύριος τρόπος χορήγησης. Η οδός χορήγησης δια του στόματος τροποποιείται σε ενδοφλέβια χορήγηση σε περιπτώσεις λοιμώξεων, που οδηγούν σε γενικευμένο προσωπικό οίδημα με γενική κακουχία και η παραπομπή σε νοσοκομείο κρίνεται αναγκαία ή σε αδυναμία λήψης από το στόμα ιδίως σε ασθενείς με βεβαρημένο ιατρικό ιστορικό⁸.

Υπολογισμός δόσης

Τα παιδιά ανταποκρίνονται διαφορετικά στα φάρμακα σε σχέση με τους ενήλικες τόσο ως προς την θεραπευτική όσο και ως προς την τοξική τους δράση. Οι διαφορές στην ανταπόκριση συνδέονται με το βαθμό της λειτουργικής και ανατομικής ωριμότητας των οργάνων και συστημάτων που συμμετέχουν στο μεταβολισμό και την κινητική των φαρμάκων⁹. Είναι γνωστό ότι στους παιδιατρικούς ασθενείς, δεν χορηγούνται οι δόσεις φαρμάκων των ενηλίκων. Η ημερήσια δόση του φαρμάκου υπολογίζεται με βάση τα κιλά, την επιφάνεια σώματος και με αναλογία στο τυπικό βάρος ενός ενήλικα ασθενή. Σε παχύσαρκα παιδιά, ο υπολογισμός της δόσης γίνεται με βάση το ιδανικό βάρος για την ηλικία και το φύλο του παιδιού, όπως αυτό απεικονίζεται στις καμπύλες ανάπτυξης και όχι με το πραγματικό βάρος που οδηγεί σε μεγαλύτερες δόσεις. Ωστόσο, ο τρόπος υπολογισμού με βάση τα κιλά τους είναι και αυτός που χρησιμοποιείται συνηθέστερα στην καθημερινή κλινική πράξη όπως και στα υγιή παιδιά¹⁰.

Διάρκεια χορήγησης

Ένας πλήρης κύκλος αντιμικροβιακής θεραπείας διαρκεί περίπου πέντε με επτά ημέρες. Όμως, η ιδανική διάρκεια της θεραπείας θα πρέπει να είναι το συντομότερο χρονικό διάστημα, ικανό να αποτρέψει, τόσο την κλινική, όσο και τη μικροβιολογική υποτροπή. Αναφέρεται λοιπόν ότι η χορήγηση αντιμικροβιακών σκευασμάτων μπορεί να διακοπεί μετά από 3 ημέρες και εφόσον υπάρχει πλήρης αποδρομή και βελτίωση των κλινικών σημείων και συμπτωμάτων της φλεγμονής όπως συμβαίνει και στα υγιή παιδιά¹¹.

Φαρμακευτική αγωγή του ασθενούς

Πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η φαρμακευτική αγωγή του ασθενούς ώστε η χορήγηση αντιμικροβιακού σκευάσματος να μην επάγει ή μειώνει τη δράση των φαρμάκων που λαμβάνει ο ασθενής. Πιο συγκεκριμένα, σε ασθενή που λαμβάνει μεθοτρεξάτη η χορήγηση αμοξυκιλλίνης/κλαβουλανικού οξέος ή αζιθρομυκίνης μπορεί να αυξήσει τα επίπεδα της μεθοτρεξάτης ή να προκληθεί βλάβη στο ήπαρ. Ομοίως, η χορήγηση αζιθρομυκίνης ή κλαριθρομυκίνης σε ασθενή που λαμβάνει κολχικίνη αυξάνει τον κίνδυνο σοβαρών παρενεργειών που επηρεάζουν μύες, κύτταρα του αίματος, νευρικό σύστημα, ήπαρ και νεφρούς. Η κλαριθρομυκίνη, επίσης, σε ασθενείς που λαμβάνουν κορτικοστεροειδή ή ανοσοκατασταλτικά φάρμακα μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο παρενεργειών ή να αλλάξει τον μεταβολισμό των φαρμάκων¹².

Εκτός από τις ιδιαιτερότητες που προαναφέρθηκαν, σημαντικό είναι να περιγραφούν και οι ομάδες των ασθενών που χρήζουν ιδιαίτερης προσοχής κατά τη διάρκεια οδοντιατρικών χειρισμών σε υπόβαθρο οδοντογενούς φλεγμονής ή όχι¹³.

Ασθενείς με ιατρικά προβλήματα

Οι ασθενείς που απαιτούν ιδιαίτερη προσέγγιση όσον αφορά τη διαχείριση των οδοντικών λοιμώξεων είναι:

1.Ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη (ΣΔ)

Τα παιδιά με ΣΔ είναι πιο ευαίσθητα σε στοματικές λοιμώξεις συγκριτικά με τα παιδιά χωρίς τη νόσο. Οι αλλαγές που συναντώνται στα τριχοειδή αγγεία των ασθενών με ΣΔ σχετίζονται με την μειωμένη ικανότητα επούλωσης. Ένας ασθενής με μη ελεγχόμενο ΣΔ θα πρέπει να αποφεύγεται να υποβληθεί σε επεμβατική οδοντιατρική θεραπεία έως ότου επιτευχθεί η ισορροπία των επιπέδων ινσουλίνης. Ακόμα όμως και σε ένα παιδί με ελεγχόμενο ΣΔ μια οδοντική λοίμωξη ή ένα οξύ οδοντοφατνιακό απόστημα μπορεί να επισπεύσει τη διαβητική οξέωση. Παρόλα αυτά, φαίνεται να υπάρχει γενική συμφωνία ότι οι καλά ελεγχόμενοι ασθενείς με ΣΔ δεν χρειάζονται αντιμικροβιακή κάλυψη σε καταστάσεις όπου και ένας υγιής οδοντιατρικός ασθενής δεν θα χρειαζόταν επίσης. Ωστόσο, επειδή στον νεανικό ΣΔ ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης είναι ανεβασμένος, διαπιστώθηκε ότι οι χρόνοι ημίσειας ζωής της πενικιλίνης στον ορό αίματος σχετίζονται αντιστρόφως στον ρυθμό σπειραματικής διήθησης. Προκειμένου να διατηρηθούν τα ίδια επίπεδα ορού αυτών των αντιμικροβιακών, οι ερευνητές προτείνουν ότι στους διαβητικούς ασθενείς που θα χορηγηθεί αντιμικροβιακό σκεύασμα η δόση θα πρέπει να είναι αυξημένη κατά μιάμιση φορά από τη συνήθη δόση. Επίσης, παιδιά με ΣΔ, ιδιαίτερα του ινσουλινοεξαρτώμενου τύπου, συχνά παρουσιάζουν κάποιο βαθμό δυσλειτουργίας λευκοκυττάρων το οποίο συνεπάγεται μείωση της ανοσολογικής απόκρισης. Συμπερασματικά, τείνει να υπάρχει συμφωνία ότι οι καλά ελεγχόμενοι ασθενείς με ΣΔ δεν χρήζουν αντιμικροβιακής κάλυψης και οι ασθενείς με μη καλά ελεγχόμενο ΣΔ χρήσουν αντιμικροβιακής κάλυψης σε επεμβατικές οδοντιατρικές επεμβάσεις, συνήθως σε δόση κατά 50% αυξημένη¹⁴. Παρόλα αυτά, η χορήγηση αντιμικροβιακών στη θεραπεία παιδιών με ΣΔ τύπου 1 είναι άρρηκτα συνδεδεμένη με τα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα και το στάδιο της οδοντογενούς φλεγμονής. Ανάλογα με την οδοντιατρική διαδικασία και το κατά πόσο είναι ελεγχόμενος ο διαβήτης του ασθενή, ο οδοντίατρος χορηγεί αντιμικροβιακά, είτε ως προφύλαξη είτε ως θεραπεία.

Οι παρακάτω κατευθυντήριες γραμμές στοχεύουν στη βέλτιστη διαχείριση της στοματικής υγείας σε ασθενείς με διαβήτη, με έμφαση στην πρόληψη και την αντιμετώπιση οξέων λοιμώξεων.

Α. Προληπτική Χορήγηση Αντιβιοτικών

Συνήθως δεν απαιτούνται προληπτικά αντιμικροβιακά για ασθενείς με διαβήτη. Ωστόσο, εάν ο ασθενής έχει μη ρυθμισμένο διαβήτη και έχει προγραμματιστεί επεμβατική διαδικασία, είναι απαραίτητη η χορήγηση αντιμικροβιακών εάν η στοματική του υγεία είναι κακή και η γλυκόζη νηστείας στο πλάσμα είναι πάνω από 200 mg/dL.

Β. Ασθενείς με Ασταθή Διαβήτη ή Υψηλές Δόσεις Ινσουλίνης

Συνιστάται η λήψη καλλιέργειας από τη μολυσμένη περιοχή για έλεγχο ευαισθησίας στα αντιμικροβιακά.

— Αποστέλλεται η καλλιέργεια για έλεγχο.

— Ξεκινά θεραπεία με αντιμικροβιακά.

— Εάν δεν υπάρξει ικανοποιητική ανταπόκριση, επιλέγεται ένα πιο αποτελεσματικό αντιμικροβιακό βάσει των αποτελεσμάτων της δοκιμής ευαισθησίας¹⁵.

2. Ασθενείς με Νεφρικές Παθήσεις

Οι ασθενείς με νεφρικές παθήσεις εμφανίζουν μη φυσιολογικές τιμές ηλεκτρολυτών, διαφορετικούς ρυθμούς έκκρισης και μεταβολισμού ορισμένων φαρμάκων. Λόγω των υψηλών επιπέδων ουρίας και αζώτου στο αίμα οι νεφροπαθείς παρουσιάζουν μειωμένη προσκόλληση αιμοπεταλίων, συνεπώς μειωμένη φυσιολογική αιμόσταση και ικανότητα επούλωσης, καθιστώντας τους έτσι πιο επιρρεπείς σε λοιμώξεις. Σε προχωρημένο στάδιο, η σήψη αποτελεί μια κοινή αιτία θανάτου σε ουρεμικούς ασθενείς με ανεπαρκή ανοσολογική απόκριση. Από την άλλη πλευρά, οι ασθενείς που έχουν υποστεί μεταμόσχευση νεφρού έχουν μειωμένη ανοσολογική απόκριση λόγω της λήψης ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων καθ’ όλη τη διάρκεια τη ζωή τους για να αποτρέψουν την απόρριψη του μοσχεύματος. Για τους λόγους αυτούς σε παιδιά με ενεργή νεφρική νόσο, με μεταμόσχευση νεφρού και σε παιδιά με αρτηριοφλεβική παροχέτευση (αλλά όχι περιτοναϊκή) για νεφρική αιμοκάθαρση, χρειάζεται να χορηγείται αντιμικροβιακή προφύλαξη σε περίπτωση οδοντιατρικών επεμβάσεων που μπορούν να προκαλέσουν βακτηριαιμία και αφορούν το χειρισμό μαλακών ιστών και οστού. Επίσης, συνίσταται η χρήση αντιμυκητιασικού στοματικού διαλύματος μια μέρα πριν και δύο ημέρες μετά τον χειρισμό του στόματος για μείωση της συχνότητας των μυκητιασικών λοιμώξεων¹⁴.

Η συνήθης δόση των αντιμικροβιακών, κατά κύριο λόγο αποβάλλεται από την κυκλοφορία μέσω των νεφρών, για αυτό τα ασφαλέστερα φάρμακα για αυτούς τους ασθενείς είναι αυτά που μεταβολίζονται από το ήπαρ, όπως η ερυθρομυκίνη, που μπορεί να χορηγηθεί στη συνήθη δοσολογία της. Φάρμακα όπως η πενικιλίνη διατηρούνται στο αίμα πολύ περισσότερο από το κανονικό καθώς ο χρόνος ημίσειας ζωής της πενικιλίνης στον ορό ενός ουραιμικού ασθενή μπορεί να είναι 7-10 ώρες ή περισσότερο, από ότι στον ορό ενός υγιή ασθενή. Σημαντικό είναι να έχουμε υπόψιν μας ότι οι ημερήσιες δόσεις αντιμικροβιακών φαρμάκων ενδέχεται να χρειαστεί να υπολογιστούν με βάση το εκτιμώμενο ποσοστό φυσιολογικής νεφρικής λειτουργίας¹⁴.

3. Ασθενείς με Ανοσοκαταστολή και Μοσχεύματα

Ασθενείς με ανεπαρκή δράση των Τ-λεμφοκυττάρων λόγω ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων, πρέπει επίσης να αντιμετωπίζονται διαφορετικά στη θεραπεία των οδοντογενών λοιμώξεων από ότι οι υγιείς ασθενείς. Στους ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς συγκαταλέγονται οι ασθενείς που υποβάλλονται σε μεταμόσχευση μυελού των οστών, λήψη ανοσοκατασταλτικών σκευασμάτων, ασθενείς με λοίμωξη HIV, ανοσολογικές ανεπάρκειες, ουδετεροπενία, αναιμία, σπληνεκτομή, συστηματική χρήση στεροειδών, αυτοάνοσα νοσήματα και μεταμοσχεύσεις οργάνων. Επίσης, ασθενείς με παροχέτευση, αγγειακούς καθετήρες ή μοσχεύματα καθώς και ασθενείς που υποβάλλονται σε μεταγγίσεις αίματος. Οι ασθενείς αυτοί χρειάζονται αντιμικροβιακή κάλυψη σε οδοντιατρικές θεραπείες¹⁶.

Οι ασθενείς σε ανοσοκαταστολή μπορεί να χρειάζονται αντιμικροβιακή προφύλαξη για οδοντιατρικούς καθαρισμούς, ανάλογα με τη σοβαρότητα της ανοσοκαταστολής και την παρουσία άλλων παραγόντων κινδύνου. Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της Αμερικανικής Ακαδημίας Παιδιατρικής Οδοντιατρικής, η ανάγκη για αντιμικροβιακή προφύλαξη εξαρτάται από τον τύπο και τη σοβαρότητα της ανοσοκαταστολής, καθώς και από συγκεκριμένες οδοντιατρικές διαδικασίες που μπορεί να προκαλέσουν μικροβιαιμία¹⁶. Σε ασθενείς με σοβαρή ανοσοκαταστολή, ουδετεροπενία, που λαμβάνουν χημειοθεραπεία ή υψηλές δόσεις ανοσοκατασταλτικών, η συμβουλή του θεράποντος ιατρού είναι σημαντική για να καθοριστεί η ανάγκη για χημειοπροφύλαξη¹⁷. Σχετικά με την αρθροπλαστική, η κάλυψη με αντιμικροβιακά περιορίζεται σε ασθενείς με ολική αντικατάσταση της άρθρωσης και μειωμένη ανοσολογική απόκριση ή ΣΔ τύπου 1 ή πρόσφατη αντικατάσταση άρθρωσης (<2 έτη) ή προηγούμενη λοίμωξη προσθετικής άρθρωσης ή υποσιτισμό ή αιμορροφιλία^18,19.

Ιδίως στα παιδιά με μεταμόσχευση οργάνων η αντιμικροβιακή καλυψη είναι απαραίτητο να ξεκινάει πριν την ολοκλήρωση της οδοντιατρικής θεραπείας, έως και ορισμένες μέρες αργότερα, έως ότου να ολοκληρωθεί και η επούλωση¹⁴.

4. Ασθενείς με κακοήθεια

Στους ασθενείς που υποβάλλονται σε θεραπεία κακοήθειας η πιο σημαντική παρενέργεια που παρουσιάζεται είναι η ουδετεροπενία και η θρομβοπενία γι’ αυτό και μια οδοντική λοίμωξη μπορεί να αποβεί μοιραία λόγω της σοβαρά μειωμένης ανοσολογικής απόκρισης. Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε θεραπεία είθισται πριν την έναρξη της θεραπείας να ολοκληρώνουν τις οδοντιατρικές τους θεραπείες ώστε να μην χρειάζεται να υποβληθούν σε οδοντιατρικές πράξεις κατά τη διάρκεια της θεραπείας τους²⁰.

Ωστόσο εάν απαιτείται οδοντιατρική θεραπεία, αυτή πρέπει να κατευθύνεται βάσει των άμεσων αναγκών του ασθενή και οι υπόλοιπες θεραπείες να αναβάλλονται μέχρι ο ασθενής να βρίσκεται σε καλή κλινική και αιματολογική κατάσταση²⁰.

Η θεραπεία τερηδονικών αλλοιώσεων με εμπλοκή πολφού χρήζει ιδιαίτερης προσοχής από τη μεριά του οδοντιάτρου καθότι ενέχει τον κίνδυνο αποτυχίας της θεραπείας πολφού και δημιουργία πηγής λοίμωξης. Στα νεογιλά δόντια, η πιο ριζική λύση της εξαγωγής είναι η πλέον ενδεδειγμένη.

Όσον αφορά την ενδοδοντική θεραπεία των μονίμων δοντιών, πρέπει να καθυστερεί μέχρι να σταθεροποιηθούν οι αιματολογικοί δείκτες του ασθενούς. Σε κάθε περίπτωση η ενδοδοντική θεραπεία συνοδεύεται από χημειοπροφύλαξη για 7 ημέρες, είτε το δόντι είναι συμπτωματικό είτε όχι. Τα δόντια που δεν μπορούν να θεραπευτούν ενδοδοντικά, εξάγονται με προφυλακτική χορήγηση αντιμικροβιακών (πενικιλλίνη ή κλινδαμυκίνη) για περίπου 7 ημέρες²⁰. H χορήγηση ή μη αντιβίωσης σε αυτές τις περιπτώσεις εξαρτάται από την γενικότερη κατάσταση υγείας του ασθενούς και θα πρέπει να γίνεται κατόπιν συζητήσεως με τον προσωπικό γιατρό του²¹.

Στις περιπτώσεις που ο ασθενής πρέπει να λάβει θεραπεία συνίσταται η αντιμικροβιακή κάλυψη να γίνεται με βάση τα επίπεδα των ουδετερόφιλων λευκοκυττάρων και των αιμοπεταλίων.

Με βάση τα επίπεδα των ουδετερόφιλων λευκοκυττάρων, όταν η τιμή είναι:

— 1000-2000/mm³: Ορισμένοι συγγραφείς προτείνουν ότι η προφύλαξη απαιτείται αναλόγως με την γενική κατάσταση υγείας του ασθενούς και την οδοντιατρική εργασία. Σε περίπτωση μόλυνσης στην περιοχή της θεραπείας ένα πιο επιθετικό αντιμικροβιακό σχήμα προφύλαξης μπορεί να προταθεί ύστερα από συνεργασία των ειδικών.

— <1,000/mm³: Αναβολή της οδοντιατρικής θεραπείας. Σε περίπτωση έκτακτης ανάγκης συζήτηση με θεράποντες ιατρούς για τον σχεδιασμό κάλυψης πριν από τη θεραπεία με μια δόση (μονοδόση) αντιμικροβιακής προφύλαξης ή ένα αντιμικροβιακό σχήμα²¹.

— Οι εξαγωγές δοντιών και οι αιματηρές οδοντιατρικές εργασίες κατά τη διάρκεια της χημειοθεραπείας πρέπει να πραγματοποιούνται μετά την εκτίμηση τόσο των ουδετερόφιλων όσο και των αιμοπεταλίων. Οι εξαγωγές ιδανικά πρέπει να ολοκληρωθούν 3 εβδομάδες (τουλάχιστον 10 με 14 μέρες) πριν την έναρξη της χημειοθεραπείας του ασθενή, για να υπάρχει χρόνος για επαρκή επούλωση. Εάν ο ασθενής είναι ανοσοκατεσταλμένος και σε κίνδυνο μόλυνσης από παροδική βακτηριαιμία, η αντιμικροβιακή προφύλαξη θα πρέπει να συζητηθεί με τους θεράποντες ιατρούς. Ανεξάρτητα από την αιματολογική κατάσταση, εάν υπάρχει τεκμηριωμένη λοίμωξη που σχετίζεται με το εξαγόμενο δόντι, αντιμικροβιακά (ιδανικά επιλεγμένα ύστερα από τεστ ευαισθησίας-αντιβιόγραμμα) θα πρέπει να χορηγούνται για περίπου μία εβδομάδα μετεγχειρητικά²¹.

5. Ασθενείς με Δρεπανοκυτταρική Αναιμία

Οι ασθενείς με δρεπανοκυτταρική αναιμία έχουν αυξημένη ευαισθησία σε λοιμώξεις, εν μέρει λόγω μειωμένης σπληνικής λειτουργίας. Λόγω του ότι αυτά τα παιδιά είναι επιρρεπή σε πνευμονολογικές λοιμώξεις, πολλές φορές μπορεί να βρίσκονται σε μακροχρόνια θεραπεία πενικιλίνης ως χημειοπροφύλαξη. Στις περισσότερες περιπτώσεις τα παιδιά αυτά δεν χρήζουν αντιμικροβιακής κάλυψης για τους οδοντιατρικούς χειρισμούς, εκτός και αν η δρεπανοκυτταρική αναιμία συνδέεται με κάποια άλλη καρδιακή νόσο. Στην προκειμένη, ο οδοντίατρος πρέπει να λάβει υπόψη την πιθανή ανθεκτικότητα των S.viridans στην πενικιλλίνη λόγω της μακροχρόνιας χρήσης και να χρησιμοποιήσει συμπληρωματικά κάποιο άλλο αντιμικροβιακό¹⁴. Συγκεκριμένα, εάν ένας ασθενής λαμβάνει μακροχρόνια αγωγή με αντιβιοτικό που συνιστάται επίσης για προφύλαξη από λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα κατά τη διάρκεια οδοντιατρικής επέμβασης, θα πρέπει να του χορηγηθεί αντιβιοτικό από διαφορετική κατηγορία, αντί να αυξηθεί απλώς η δόση του ήδη χρησιμοποιούμενου αντιμικροβιακού. Η χρήση από του στόματος κεφαλεξίνη 50mg/kg συστήνεται σε μια τέτοια περίπτωση²².

6. Ασθενείς με νευροχειρουργικές παροχετεύσεις

Ασθενείς που έχουν χειρουργηθεί για νευρολογικούς λόγους όπως για παράδειγμα σε περίπτωση υδροκεφαλίας, χρήζουν αντιμικροβιακής χημειοπροφύλαξης, όταν πρόκειται για αιματηρές χειρουργικές οδοντιατρικές επεμβάσεις⁴.

Με βάση τα παραπάνω, γίνεται σαφές ότι η χορήγηση αντιμικροβιακών φαρμάκων είναι περισσότερη διευρυμένη στους ασθενείς με ιατρικά προβλήματα σε σχέση με τους υγιείς, είτε επικουρικά στη θεραπεία οδοντογενών λοιμώξεων είτε προφυλακτικά σε αιματηρές οδοντιατρικές εργασίες.

Στον Πίνακα 1 αναφέρονται τα συνήθη αντιμικροβιακά που χρησιμοποιούνται στην οδοντιατρική πράξη και υπάρχουν διαθέσιμα για παιδιατρικούς ασθενείς, ενώ στον Πίνακα 2 παρουσιάζονται επιγραμματικά οι διαφορές στις ενδείξεις χορήγησης αντιμικροβιακών φαρμάκων για οδοντογενείς λοιμώξεις σε υγιείς και μη υγιείς ασθενείς.

Πίνακας 1. Αντιμικροβιακά φάρμακα που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία οδοντογενών λοιμώξεων στην παιδοδοντιατρική.

ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΠΟΥ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΟΥΝΤΑΙ ΣΤΗΝ ΠΑΙΔΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗ

Κατηγορία αντιμικροβιακού Δραστικές ουσίες

Β-λακτάμες Πενικιλλίνες Αμοξυκιλλίνη

Αμοξυκιλλίνη και κλαβουλανικό οξύ

Μακρολίδες Αζιθρομυκίνη

Κλαριθρομυκίνη

Λινκοζαμίνες Κλινδαμυκίνη*

*Δεν είναι διαθέσιμη σε πόσιμη μορφή στην Ελλάδα το έτος 2023

Ιμιδαζόλια Μετρονιδαζόλη

Πίνακας 2. Διαφορές στις ενδείξεις χορήγησης αντιμικροβιακών σε υγιείς και μη υγιείς ασθενείς^18,25,26.

Διάγνωση	Παιδιατρικός ασθενής
	χωρίς προβλήματα υγείας	με προβλήματα υγείας
Πολφίτιδα Μη αναστρέψιμη πολφίτιδα Περιακρορριζικό απόστημα, χωρίς συστηματικά συμπτώματα ή τοπικό οίδημα	Χωρίς αντιμικροβιακά	Χωρίς αντιμικροβιακά
Πολφίτιδα Νέκρωση πολφού με μη συστηματικά συμπτώματα	Χωρίς αντιμικροβιακά Εάν τα συμπτώματα επιδεινωθούν 24-36 ώρες μετά τη θεραπεία, ανάγκη αντιμικροβιακής θεραπείας.	Αμοξυκιλλίνη 25-50 mg/kg/ημέρα 3 φορές/ημέρα
Πολφίτιδα με συστηματικά συμπτώματα ή τοπικό οίδημα	Αμοξυκιλλίνη 25-50 mg/kg/ημέρα 3 φορές/ημέρα Αν δεν υπάρξει βελτίωση μετά από 3 ημέρες αλλαγή αντιμικροβιακού σχήματος σε αμοξικιλλίνη/κλαβουλανικό οξύ ή προσθήκη μετρονιδαζόλης στο σχήμα της αμοξυκιλλίνης

1. Μέγιστη δόση αμοξυκιλλίνης 500 mg/δόση

2. Ρύθμιση της δόσης αμοξυκιλλίνης/κλαβουλανικού σε περίπτωση νεφρικής δυσλειτουργίας:
CrCl 10-30 σε 250-500 mg BID, CrCl <10 ή σε αιμοκάθαρση 250-500 mg/ημέρα (χορήγηση του αντιμικροβιακού μετά την αιμοκάθαρση).

3. Μετρονιδαζόλη βακτηριοστατικό προσοχή στους ανοσοκατασταλμένους

ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ

Ασθενείς με καρδιολογικά προβλήματα κινδυνεύουν να αναπτύξουν μικροβιαιμία και συνεπώς λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα μετά από οδοντιατρική θεραπεία. Η λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα (παλιότερα αναφερόμενη ως οξεία/υποξεία βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα) είναι μια φλεγμονώδης και πολλαπλασιαστική αλλοίωση των ενδοκαρδιακών δομών (συχνότερα των καρδιακών βαλβίδων) που χαρακτηρίζονται από το σχηματισμό εκβλαστήσεων και προκαλούνται από μόλυνση με μικροοργανισμούς. Η αντίδραση προκύπτει από τον αποικισμό μιας προϋπάρχουσας βλάβης όπου προέκυψε διάρρηξη της ενδοθηλιακής επένδυσης ως συνέπεια της μη φυσιολογικής ανάπτυξης, ασθένειας ή παρουσίας ξένων σωμάτων. Συγγενείς και επίκτητες καρδιοπάθειες προδιαθέτουν την καρδιά σε ενδοθηλιακές βλάβες²³.

Ο αριθμός των περιστατικών ενδοκαρδίτιδας που προέρχονται από μια επεμβατική οδοντιατρική επέμβαση φαίνεται να είναι χαμηλός, με μόνο το 2-5% των ασθενών με ενδοκαρδίτιδα να έχουν υποβληθεί σε μια οδοντιατρική διαδικασία τους 3-12 μήνες πριν τη διάγνωσή τους. Οι περισσότερες περιπτώσεις προκαλούνται από βακτηριακή λοίμωξη που προέρχεται από μια παροδική βακτηριαιμία²⁴.

Με βάση την AHA (2021):

— Η δοσολογία χημειοπροφύλαξης που προτείνεται είναι 50 mg/kg αμοξυκιλλίνης per os 1 ώρα πριν την επέμβαση ή 2g σε ασθενείς άνω των 12 ετών και 40 κιλών. Σε περίπτωση αλλεργίας στην αμοξυκιλλίνη χορηγείται αζιθρομυκίνη ή κλαριθρομυκίνη.

— Εάν η προφυλακτική αντιμικροβιακή θεραπεία δεν χορηγηθεί πριν από μία οδοντιατρική διαδικασία, μπορεί να χορηγηθεί έως και 2 ώρες μετά από αυτή.

— Σε ασθενείς που λαμβάνουν από του στόματος αντιμικροβιακή θεραπεία διάρκειας 7-10 ημερών πριν από μία οδοντιατρική επέμβαση, είναι προτιμότερο να επιλεχθεί μία διαφορετική κατηγορία αντιμικροβιακού για την χημειοπροφύλαξη και αν είναι εφικτό να καθυστερήσει η οδοντιατρική επέμβαση για τουλάχιστον 10 ημέρες μετά την ολοκλήρωση της αντιμικροβιακής θεραπείας.

— Σε ασθενείς που υποβάλλονται σε πολλαπλά διαδοχικά οδοντιατρικά ραντεβού, είναι προτιμότερο να μεσολαβούν 10 ημέρες μεταξύ των συνεδριών.

— Σε ασθενείς που λαμβάνουν παρεντερική αντιμικροβιακή θεραπεία για ενδοκαρδίτιδα ή άλλες λοιμώξεις και απαιτείται οδοντιατρική επέμβαση, το ίδιο παρεντερικό αντιμικροβιακό μπορεί να συνεχιστεί κατά τη διάρκεια της οδοντιατρικής επέμβασης.

Η κλινδαμυκίνη ως χημειοπροφύλαξη δεν προτείνεται πλέον στην ενδοκαρδίτιδα, καθώς έχουν παρατηρηθεί έντονες παρενέργειες και επιπρόσθετα είναι άρρηκτα συνδεδεμένη με τις επίκτητες μολύνσεις του clostridium difficile. Η αζιθρομυκίνη είναι ένα από τα ασφαλέστερα αντιμικροβιακά για ασθενείς που είναι αλλεργικοί στις πενικιλλίνες, αλλά υπάρχουν κίνδυνοι καρδιακών επιπλοκών συμπεριλαμβανομένης της καρδιοτοξικότητας. Ο αυξημένος κίνδυνος φαίνεται να σχετίζεται με προϋπάρχοντα καρδιαγγειακούς παράγοντες παθολογικού κινδύνου, όπως προηγούμενο έμφραγμα του μυοκαρδίου, ΣΔ, ηλικία και φύλο. Ο καρδιακός κίνδυνος σε παιδιατρικούς ασθενείς φαίνεται να οφείλεται σε αυξημένο κίνδυνο παράτασης του QT που σχετίζεται με τα υψηλότερα επίπεδα δοσολογίας²⁴.

Πριν από την παροχή οδοντιατρικής φροντίδας σε παιδιά με καρδιολογική πάθηση είναι συνετή η επικοινωνία με τον θεράποντα παιδοκαρδιολόγο για να αξιολογήσει την ευαισθησία του ασθενούς σε λοιμώξεις, την ανοσολογική κατάσταση, τον κίνδυνο οδοντιατρικών επεμβάσεων, την επιλογή αντιμικροβιακού και τη διάρκεια αντιμικροβιακής κάλυψης. Έτσι σε περιπτώσεις όπως:

— Μεταμόσχευση καρδιάς: Μέχρι σήμερα δεν υπάρχουν αρκετά δεδομένα όσον αφορά την υποστήριξη των ασθενών με μεταμόσχευση καρδιάς και γι αυτό συνίσταται η συμβολή του καρδιολόγου στο εκάστοτε ανάλογο περιστατικό.

— Πρόσθετες καρδιακές βαλβίδες ή άλλες επεμβάσεις στην καρδιά: Aντιμικροβιακή κάλυψη ενδείκνυται σε ασθενείς με καρδιακή προσθετική βαλβίδα, διακαθετηριακή εμφύτευση προσθετικών βαλβίδων, διόρθωση καρδιακής βαλβίδας, συσκευές υποστήριξης αριστερής κοιλίας.

— Καθετήρες: Η αντιμικροβιακή προφύλαξη γενικά δεν είναι απαραίτητη όταν υπάρχουν καθετήρες, εκτός εάν ο καθετήρας είναι τοποθετημένος κοντά στη δεξιά πλευρά της καρδιάς ή όταν ο καθετήρας χρησιμοποιείται για παρατεταμένες περιόδους ή/και χορήγηση χημειοθεραπευτικών παραγόντων.

— Αγγειοπλαστική (αγγειακά stent): Συνιστάται μόνο αντιμικροβιακή κάλυψη τις δύο πρώτες εβδομάδες μετά την επέμβαση αγγειοπλαστικής¹⁹.

Επομένως, η αντιμικροβιακή προφύλαξη χορηγείται σε συγκεκριμένες περιπτώσεις ασθενών με καρδιολογικές παθήσεις. Οι ενδείξεις και αντενδείξεις χορήγησης χημειοπροφύλαξης παρουσιάζονται στον Πίνακα 3 και οι οδοντιατρικές εργασίες που χρήζουν χημειοπροφύλαξης στον Πίνακα 4. Τέλος, στον Πίνακα 5 παρουσιάζονται τα δοσολογικά σχήματα της προτεινόμενης χημειοπροφύλαξης.

Πίνακας 3. Ενδείξεις και αντενδείξεις χορήγησης αντιμικροβιακής χημειοπροφύλαξης σε ασθενείς με καρδιολογικά θέματα²⁶.

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

· Προσθετική καρδιακή βαλβίδα ή άλλο υλικό (όπως προαναφέρονται πάνω οι κατηγορίες) **

· Ιστορικό προηγούμενης/ υποτροπιάζουσας ενδοκαρδίτιδας**

· Συγγενείς καρδιακές ανωμαλίες (CHD)**

· Μη διορθωμένη κυανωτική ανωμαλία, συμπεριλαμβανομένων παροχετεύσεων και αγωγών.

· Πλήρως επιδιορθωμένη συγγενής καρδιακή δυσπλασία με προσθετικό υλικό ή συσκευή, που έχει τοποθετηθεί χειρουργικά είτε με καθετήρα (μέχρι 6 μήνες μετά την διαδικασία του χειρουργείου)

· Επιδιορθωμένη CHD με υπολειμματικά ελαττώματα στη θέση ή δίπλα στη θέση ενός προσθετικού επιθέματος ή μιας προσθετικής συσκευής.

· Χειρουργική ή διακαθετηριακή τοποθέτηση βαλβίδας ή αγωγού πνευμονικής αρτηρίας όπως βαλβίδα Melody ή/και αγωγός.

· Λήπτες μεταμοσχεύσεων καρδιάς που αναπτύσσουν καρδιακή βαλβιδοπάθεια.**

**= υψηλός κίνδυνος ενδοκαρδίτιδας

ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

· Εμφυτεύσιμες ηλεκτρονικές συσκευές, όπως βηματοδότης ή παρόμοιες συσκευές

· Συσκευές κλεισίματος διαφράγματος όταν επιτυγχάνεται πλήρες κλείσιμο

· Περιφερικά αγγειακά μοσχεύματα και επιθέματα, συμπεριλαμβανομένων αυτών που χρησιμοποιούνται για αιμοκάθαρση

· Αγγειοπλαστική στις στεφανιαίες αρτηρίες ή αλλού

· Φίλτρα κάτω κοίλης φλέβας

· Κοιλιοκολπική παροχέτευση κεντρικού νευρικού συστήματος

Πίνακας 4. Περιπτώσεις οδοντιατρικών χειρισμών που χορηγείται χημειοπροφύλαξη²³.

Επεμβατικές οδοντιατρικές διαδικασίες

Τοποθέτηση μεταλλικών τοιχωμάτων

Τοποθέτηση υπο-ουλικών αρπαγών (rubber dam clamps)

Υπο-ουλικές αποκαταστάσεις/εμφράξεις

Ενδοδοντική θεραπεία σε δόντια με ανοιχτό ακρορίζιο

Τοποθέτηση προκατασκευασμένων μεταλλικών στεφανών

Περιοδοντική εξέταση (συμπεριλαμβανομένης της μέτρησης θυλάκων

σε νοσούντες ιστούς)

Διάνοιξη και παροχέτευση αποστήματος

Εξαγωγές δοντιών

Υπο-ουλικές αποξέσεις ρίζας

*Σύμφωνα τις κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας και της Αμερικανικής Καρδιολογικής Ένωσης, οι επεμβατικές διαδικασίες
είναι εκείνες που περιλαμβάνουν χειρισμό της οδοντο-ουλικής ένωσης, της ακρορριζικής περιοχής ή διάτρηση του στοματικού βλεννογόνου (εξαιρουμένων των ενέσεων τοπικής αναισθησίας σε μη μολυσμένους μαλακούς ιστούς).

Πίνακας 5. Δοσολογικό σχήμα χημειοπροφύλαξης²⁶.

Για ασθενή	Φαρμακευτική ουσία	Δοσολογία: μία δόση 30 έως 60 λεπτά πριν από τη επέμβαση
Μη αλλεργικό στην πενικιλλίνη	Αμοξυκιλλίνη (Amoxicillin)	50 mg/kg από το στόμα
Αλλεργικό στην πενικιλλίνη ή αμπικιλλίνη	Κεφαλεξίνη (Cephalexin)	50 mg/kg
	Αζιθρομυκίνη (Azithromycin)	15 mg/kg
	Κλαριθρομυκίνη (Clarithromycin)	15 mg/kg

* Οι κεφαλοσπορίνες δεν θα πρέπει να λαμβάνονται από ασθενείς με ιστορικό αναφυλαξίας, αγγειοοιδήματος ή κνίδωσης.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Η οδοντιατρική φροντίδα για ασθενείς με συνοδά ιατρικά προβλήματα απαιτεί προσεκτικό σχεδιασμό και συνεργασία με τον θεράποντα ιατρό. Οι ασθενείς υψηλού κινδύνου, όπως εκείνοι με διαβήτη, καρδιακές παθήσεις, νεφρολογικά προβλήματα, λήπτες μοσχευμάτων ή λαμβάνοντες χημειοθεραπεία, χρειάζονται εξατομικευμένη προσέγγιση για την αποφυγή επιπλοκών. Επιπλέον, η προσεκτική χρήση αντιμικροβιακών και η εφαρμογή χημειοπροφύλαξης είναι κρίσιμες για την αποτροπή σοβαρών λοιμώξεων. Συνεπώς το σχήμα χημειοπροφύλαξης τροποποιείται ανάλογα με την πάθηση του ασθενή στις ανάλογες οδοντιατρικές διαδικασίες.

Συμπερασματικά:

· Η χορήγηση αντιμικροβιακών σκευασμάτων για οδοντογενείς λοιμώξεις στα παιδιά κάτω των 12 ετών, με προβλήματα υγείας έχει πιο διευρυμένες ενδείξεις συγκριτικά με τα παιδιά χωρίς προβλήματα υγείας.

· Η μειωμένη ανοσολογική απάντηση του ασθενούς είναι ο κύριος λόγος που τροποποιούνται οι ενδείξεις και η διάρκεια χορήγησης των αντιμικροβιακών φαρμάκων.

· Ο οδοντίατρος πρέπει να είναι πλήρως ενημερωμένος σε θέματα φαρμακολογίας, παθήσεων καθώς και της ανοσολογικής απόκρισης του ασθενή.

· Οι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη, κακοήθειες, δρεπανοκυτταρικη αναιμία, ανοσοανεπάρκειες, νεφρικά και αυτοάνοσα νοσήματα αντιμετωπίζουν αυξημένο κίνδυνο οδοντιατρικών επιπλοκών λόγω της μειωμένης ικανότητας επούλωσης.

· Οι ασθενείς με καρδιακές παθήσεις διατρέχουν τον κίνδυνο ανάπτυξης λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας μετά από επεμβατικές οδοντιατρικές διαδικασίες λόγω της παροδικής βακτηριαιμίας.

· Το συνηθέστερο αντιμικροβιακό που χορηγείται σε ασθενείς με παθήσεις υψηλού κινδύνου, χωρίς αλλεργία στην αμοξυκιλλίνη, είναι η αμοξυκιλλίνη με δοσολογία 50 mg/kg per os, 60 λεπτά πριν από την έναρξη συγκεκριμένων οδοντιατρικών διαδικασιών.

· Η αντιμικροβιακή προφύλαξη πρέπει να εφαρμόζεται μόνο σε ειδικές περιπτώσεις υψηλού κινδύνου για ανάπτυξη βακτηριαιμίας και σοβαρών λοιμώξεων, όπως σε ασθενείς με καρδιακά μοσχεύματα ή προσθετικές βαλβίδες, πρόσφατες αρθροπλαστικές σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς, ή υπό τον κίνδυνο ανάπτυξης λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας.

· Ο παιδοδοντίατρος προς αποφυγή λανθασμένης διαχείρισης του ασθενή πρέπει να είναι σε συνεχή επικοινωνία με το θεράποντα ιατρό του ασθενή, κυριότερα πριν την έναρξη του σχεδίου θεραπείας.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Εθνικό Συνταγολόγιο. Αθήνα. Εκδόσεις Κορυφή ΑΕ. 2007. Κεφάλαιο 5: Φάρμακα κατά των λοιμώξεων. Σελ: 273-324.

2. Wynn RL, Meiller TF, Crossley, HL: Drug Information Handbook for Dentistry. 20th Ed. Hudson OH Lexicomp Inc. 2014:1659-1709.

3. Howland RD, Mycek MJ: Φαρμακολογία. 3η έκδοση. Αθήνα. Επιστημονικές εκδόσεις Παρισιάνου Α.Ε. 2007:375-86.

4. Alaluusua S, Veerkamp J, Declerck D. Policy document for the use of antibiotics in paediatric dentistry. EurAcadPaediatrDent 2002;6:15-17.

5. Loree J, Lappin SL. Bacteriostatic antibiotics. StatPearls 2024;:1-10

6. Planells-del Pozo P, Barra-Soto MJ, Santa Eulalia-Troisfontaines E. Antibiotic prophylaxis in pediatric odontology. An update. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006;11(4)

7. American Academy of Pediatric Dentistry. Antibiotic prophylaxis for dental patients at risk for infection. The Reference Manual of Pediatric Dentistry. Chicago, Ill.: American Academy of Pediatric Dentistry; 2023:542-8

8. Maestre Vera Jr: Treatment options in odontogenic infection. Med oral Patol Oral Cir Bucal 2004;9:19-31.

9. Εθνικό Συνταγολόγιο. Αθήνα. Εκδόσεις Κορυφή ΑΕ. 2007:Συνταγογράφηση στα παιδιά: Σελ: 21-22

10. Daniels J, Smith L: Clinical Calculations :A Unified Approach 5th ed. Cengage Learning. 2005:211-232.

11. IAPD Foundational Articles and Consensus Recommendations: Use of Antibiotic Therapy for Paediatric Dentistry, 2021

12. Bhagat V, Pandit RA, Ambapurkar S, Sengar M, Kulkarni AP. Drug interactions between antimicrobial and immunosuppressive agents in solid organ transplant recipients. Indian J Crit Care Med 2021;25(1):67-76

13. Lockhart PB, Tampi MP, Abt E, Aminoshariae A, Durkin MJ, Fouad AF, et al. Evidence-based clinical practice guideline on antibiotic use for the urgent management of pulpal- and periapical-related dental pain and intraoral swelling: A report from the American Dental Association. J Am Dent Assoc 2019;150(11):906-921.e12.

14. Hills-Smith H, Schuman NJ. Antibiotic therapy in pediatric dentistry. II. Treatment of oral infection and management of systemic disease. Pediatr Dent. 1983 Mar;5(1):45-50.

15. Dental Management of the Medically Compromised Patient.LITTLE AND FALACES. J.W.Little, C.S.Miller, N.L.Rhodus. Ninth Edition.[Accessed 26 Oct.2024]. Σελ: 248-250.

16. American Academy of Pediatric Dentistry. Guideline on antibiotic prophylaxis for dental patients at risk for infection. ClinAffairsComm 2008;:10-5.

17. Antibiotic Prophylaxis in Dental and Oral Surgery Practice. C.M. Hollingshead, Μ. Brizuela. The University of Toledo, International University Of Catalunya (UIC). March 19, 2023.

18. American Academy of Pediatric Dentistry. Antibiotic prophylaxis for dental patients at risk for infection. The Reference Manual of Pediatric Dentistry. Chicago, Ill.: American Academy of Pediatric Dentistry; 2022:500-6

19. American Academy of Pediatric Dentistry. Use of antibiotic therapy for pediatric dental patients. The Reference Manual of Pediatric Dentistry. Chicago, Ill.: American Academy of Pediatric Dentistry; 2023:537-41.

20. Zimmermann C, Meurer MI, Grando LJ, Gonzaga Del Moral JÂ, da Silva Rath IB, Schaefer Tavares S. Dental treatment in patients with leukemia. J Oncol 2015;2015:571739.

21. American Academy of Pediatric Dentistry. Dental management of pediatric patients receiving immunosuppressive therapy and/or head and neck radiation. The Reference Manual of Pediatric Dentistry. Chicago, Ill.: American Academy of Pediatric Dentistry; 2023:549-58.

22. Graham, L. (2008). AHA Releases Updated Guidelines on the Prevention of Infective Endocarditis. American Family Physician, [online] 77(4), pp.538–545.

23. Scottish Dental Clinical Effectiveness Programme. Antibiotic Prophylaxis Against Infective Endocarditis. SDCEP; 2018:1-24.

24. Wilson WR, Gewitz M, Lockhart PB, Bolger AF, DeSimone DC, Kazi DS, etal. Prevention of Viridans Group Streptococcal Infective Endocarditis: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2021;143(20).

25. RADA. Clinical practice guidelines on antibiotic use for urgent management of pulpal and periapical dental pain and intraoral swelling. J Am Dent Assoc 2019;150(11):906-21.e12.

26. Ελληνική Εταιρεία Παιδιατρικής Καρδιολογίας. Η πρόληψη της λοιμώδους (βακτηριακής) ενδοκαρδίτιδος. Hapc.gr. (2017). 28 Σεπτεμβρίου 2024.